1.Surat Usulan dari Instansi
2. SK CPNS
3. SK PNS
4. Surat Tugas bagi yang mengalami kecelakaan di luar kantor
5. Surat Keterangan Dokter yang merawat
6. Berita acara Kepolisian bagi yang megalami kecelakaan lalu lintas
7. Laporan Kronologi kejadian.
8. Untuk Kecelakaan tidak ditanggung Jasa Raharja, melampirkan Surat Keterangan dari Jasa Raharja
Form dan Blangko:
